医疗费合理性及疾病与损伤纠纷

一、案例基本信息采集

鉴定机构名称：云南鼎安司法鉴定中心

案例报送时间： 二〇二三年六月三日

鉴定事项：对叶某某的医疗费合理性进行鉴定，对叶某某的疾病与损伤之间的关系进行鉴定。

主办鉴定人： 陈友庆    程  群    吴祥诚                                           

鉴定完成日期：二〇二三年三月二十三日

法院是否采信：是(是或否)                   

供稿：云南鼎安司法鉴定中心  李科学 

二、案例正文采集           

【案情简介】

委托书记载：2022年7月13日，肖某某因房屋地基纠纷问题殴打叶某某，造成叶某某受伤。叶某某当日入院治疗，先后在某某县某某镇中心卫生院花费医疗费900元；在某某县人民医院花费医疗费3291.4元、住院15天；在某某大学第二附属医院花费医疗费415.84元；某某市中医院花费医疗费7862.94元、检查费149.14元、住院8天。以上总共12619.32元，委托对叶某某的医疗费合理性进行鉴定，对叶某某的疾病与损伤之间的关系进行鉴定。经审查，符合我机构鉴定许可范围，予以受理。

经阅鉴定材料，完成该委托鉴定事项，不需对被鉴定人进行临床检验。依据鉴定材料及标准规范规定开展工作。 

【鉴定过程】

（一）鉴定标准、规范、资料依据及技术方法

1、本次鉴定参照的主要标准、规范：《人身损害与疾病因果关系判定指南》（SF/T0095—2021）；《法医临床影像学检验实施规范》(SF/T0112-2021）；《人身损害后续诊疗项目评定指南》（SF/JD01-3008-2015）；《法庭科学人身损害受伤人员后期诊疗项目评定技术规程》（GA/T1555-2019）。

2、本次鉴定依据的主要资料：某某县某某镇中心卫生院医疗票据1张，影像资料4张；某某县人民医院医疗票据1张，住院病历23页，影像资料3张；某某市中医院医疗票据5张，住院病历30页，影像资料3张；某某大学第二附属医院医疗票据3张，影像资料2张。

3、本次鉴定采用的主要技术方法：1）资料查阅对比；2）理论分析；3）专业经验分析。

4、阅影像资料情况

依据《法医临床影像学检验实施规范》(SF/T0112-2021）规定的影像学检验方法、影像学认定原则对委托单位提供的某某县某某镇中心卫生院CT片；某某县人民医院CT片、MR片；某某市中医院CT片、MR片；某某大学第二附属医院CT片进行检阅。

（1）2022年7月13日，某某县某某镇中心卫生院CT片（检查号：5282940）示：1）双肺纹理增多、模糊；2）右肾皮质部见一低密度结节影；3）腰椎退行性改变，L3、L4椎体轻度滑脱，L5双侧峡部裂，矢状面可见骨质增生，椎体前缘骨赘形成，未见新鲜性骨折征象。

（2）2022年7月13日，某某县人民医院CT片（检查号：CT119002）示：

左侧基底节区结节状稍低密度影，多考虑腔隙性脑梗死可能；腰椎退行性改变：骨端骨质增生，多椎体见许莫氏结节影。

（3）2022年7月14日，某某县人民医院MR片（检查号：MR7461）示：左侧基底节区血管周围间隙；老年性脑退行性变，双侧额顶叶散在斑点状脑白质脱髓鞘改变；扫描野双侧上颌窦、筛窦炎性改变。

（4）2022年7月20日，某某大学第二附属医院腰椎CT片（检查号：CT20220720-405）示：腰椎骨质增生，椎体边缘骨赘形成。L3椎体内片状低密度灶，边缘环形硬化变。

（5）2022年7月20日，某某大学第二附属医院CT片（检查号：CT20220720-406）示：左侧丘脑小片状低密度影，提示腔隙性脑梗塞征象；双筛窦炎、上颌窦炎。

（6）2022年7月28日，某某市中医院CT片（检查号：25550942462）示：骨性胸廓对称，气管纵膈居中；双肺纹理增多，双肺内见片絮状密度增高影，边缘模糊影，双肺上叶小钙化灶，段及以上支气管通畅；纵膈内未见确切肿大淋巴结影；心脏不大。主动脉壁及左冠脉壁钙化。

（7）2022年7月29日，某某市中医院MR片（检查号：25550942461）示：1）左侧丘脑陈旧性腔梗灶；2）双侧侧脑室旁多发缺血性损害灶；3）附件：全组副鼻窦炎。

   【分析说明】

1、关于叶某某伤病关系的鉴定分析

通过对鉴定资料的审阅、梳理、摘录，参照相关标准规范；对委托鉴定事项进行分析。

 叶某某伤后的治疗诊断情况为：1）多处挫伤；2）头晕原因待查；3）腔隙性脑梗死；4）主动脉硬化；5）肾囊肿；6）腰椎退行性改变；7）第5腰椎峡部裂；8）第3腰椎、第4腰椎轻度滑脱；9）脑外伤综合征？10）缺血性脑血管病；11）陈旧性脑梗死；12）全组鼻窦炎；13）颈动脉斑块。

（1）关于“多处挫伤”的伤病关系分析

根据“《人身损害与疾病因果关系判定指南》（SF/T 0095—2021）；7 因果关系类型  a)完全作用（完全原因）：外界各种损害因素直接作用于人体健康的组织和器官，致组织和器官 解剖学结构的连续性、完整性破坏，和/或出现功能障碍，现存的后果/疾病完全由损害因素造成。”之规定；分析认为：被鉴定人“胸背部、腰背部、双下肢”受到外力作用，与“多处挫伤”系完全由损害因素造成；即：存在完全作用（完全原因）关系。

（2）关于“第3、第4腰椎轻度滑脱、第5腰椎峡部裂”的伤病关系分析

结合椎体滑脱、椎弓峡部裂发病机制。根据鉴定资料显示：无确切、充分的诊疗资料证实“第3腰椎、第4腰椎轻度滑脱、第5腰椎峡部裂”系新鲜（急性）外伤性改变。

（3）关于“头晕原因待查；腔隙性脑梗死；脑外伤综合征？缺血性脑血管病；陈旧性脑梗死；主动脉硬化；颈动脉斑块；肾囊肿；全组鼻窦炎”的伤病关系分析

结合被鉴定人受伤诊疗经过，其诊断“脑外伤综合征？”为功能性改变，且未确诊；无其他资料佐证系外伤所致。

综上；根据“《人身损害与疾病因果关系判定指南》（SF/T 0095—2021）；7 因果关系类型  f) 没有作用（没有因果关系）：外界各种损害因素作用于人体患病组织和器官，没有造成组织和器官解剖学结构连续性、完整性破坏及功能障碍，不良后果完全系自身疾病所造成，与损害因素之间不存在因果关系。”之规定；被鉴定人“第5腰椎峡部裂、第3腰椎、第4腰椎轻度滑脱”、“头晕原因待查；腔隙性脑梗死；脑外伤综合征？缺血性脑血管病；陈旧性脑梗死；主动脉硬化；颈动脉斑块；肾囊肿；全组鼻窦炎”与此次外伤与损害因素之间不存在因果关系；即：没有作用（没有因果关系）。

2、关于叶某某外伤相关医疗费合理性的鉴定分析

根据对“叶某某伤病关系的鉴定分析”；结合鉴定资料信息，对叶某某外伤相关医疗费合理性分析。

（1）2022年7月13日，某某县某某镇中心卫生院检查费合计900.00元（票据号：00026667307）；虽然无门诊病历及住院病历资料，但有影像资料佐证；影像拍摄日期与案件纠纷发生时间符合，与伤后就地进行医疗检查、诊疗的客观事实吻合。该费用认定为伤后产生的合理费用。

（2）某某县人民医院住院费用的分析

1）西咪替丁非外伤适应症用药，产生费用为23.04元；

2）植物神经功能检查非外伤必要的检查项目，产生的费用为17元；

3）外伤相关的费用（包括头颅、胸部CT平扫、颅脑MRI平扫、血生化、三大常规、新冠核酸检测、临床免疫、心电图、诊查费、治疗费、护理费、材料费、床位费、挂号费等产生的费用）为：3251.45元。

综上，被鉴定人叶某某在某某县人民医院住院费用与外伤有关的费用为3251.45元，与外伤无关的费用为40.04元。

（3）某某大学第二附属医院门诊费用分析

1）中成药费、西药费合计165.34元因无药物使用明细资料，无法认定与此次外伤相关；

2）挂号费、诊疗费合计10.50元；检查费（腰椎CT平扫、颅脑CT平扫）：240元；认定与此次外伤相关。

综上，被鉴定人叶某某在某某大学第二附属医院就诊所产生费用与此次外伤有关的费用为250.5元；无法认定与此次外伤有关的费用为165.34元。

（4）某某市中医院住院费用分析

被鉴定人叶某某在某某县人民医院住院及某某大学第二附属医院门诊资料，与本次外伤所致的诊断为：多处挫伤；“头晕原因待查；腔隙性脑梗死；脑外伤综合征？缺血性脑血管病；陈旧性脑梗死；主动脉硬化；颈动脉斑块；肾囊肿；全组鼻窦炎”无相关资料证实与此次外伤有因果关系，故，对被鉴定人在某某市中医院产生的费用8012.08元与此次外伤无关。对该费用金额认定为与外伤无关联性的费用。

（5）外伤相关医疗费合理性分析

根据前述分析，被鉴定人叶某某产生的费用为4401.95元与此次外伤有关，认定为合理费用；产生的费用为8217.46元与此次外伤无关；认定为不合理费用。

【鉴定意见】

1、被鉴定人叶某某“胸背部、腰背部、双下肢”受到外力作用，与“多处挫伤”系完全由损害因素造成；即：存在完全作用（完全原因）关系。

2、被鉴定人叶某某“第3腰椎、第4腰椎轻度滑脱、第5腰椎峡部裂”、“头晕原因待查；腔隙性脑梗死；脑外伤综合征？缺血性脑血管病；陈旧性脑梗死；主动脉硬化；颈动脉斑块；肾囊肿；全组鼻窦炎”与此次外伤与损害因素之间不存在因果关系；即：没有作用（没有因果关系）。

3、被鉴定人叶某某产生的费用为4401.95元与此次外伤有关；认定为合理费用。

4、被鉴定人叶某某产生的费用为8217.46元与此次外伤无关；认定为不合理费用。